Аннотация
Цель исследования. Определить алгоритм и оценку исходов течения тяжелого острого панкреатита – панкреонекроза (ТОП-ПЗ), осложненного кровотечением. Материалы и методы. За период 2014–2023 гг. из 387 больных с ТОП-ПЗ у 38 (9.81%) развились кровотечения: А) у 23 пациентов парапанкреатические, у 21 пациента – внутрипросветные. У шести пациентов были диагностированы одновременно и внутрипросветное, и парапанкреатическое кровотечения; В) у 37 пациентов – «большие», у семи пациентов – «малые»; С) у 34 пациентов – впервые (первичные), у четырех пациентов – послеоперационные кровотечения. Средняя длительность панкреатита до момента поступления в стационар у больных с развившимся кровотечением составила 3.2 ± 0.9 дня (задержка с поступлением). Результаты. К предикторам кровотечения были отнесены следующие: задержка госпитализации в специализированный стационар, органная недостаточность, инфицированный панкреонекроз, системный сепсис различной природы – бактериальной и грибковой (коинфицирование). При многомерном анализе значимыми факторами были инфицированный некроз и наличие грибкового сепсиса. Потребность в хирургическом вмешательстве (лапаротомия и т.д.) (84.2 в сравнении с 24.1%), длительность пребывания в реанимации (17.3 ± 4.2 в сравнении с 8.6 ± 1.1 дня) и летальность (63.2 в сравнении с 20.9%) были достоверно выше у больных с развившимся кровотечением. Пяти пациентам была выполнена артериальная эмболизация, 22 потребовалось хирургическое вмешательство (лапаротомия и т.д.), в том числе была проведена одна неэффективная эмболизация. Все 23 пациента с внутрибрюшным кровотечением нуждались в хирургическом вмешательстве (лапаротомия и т.д.), у четырех из них была достигнута успешная эмболизация. Индекс тяжести по результатам компьютерной томографии и хирургическое вмешательство были достоверно связаны с внутрибрюшным кровотечением. Органная недостаточность и хирургическое вмешательство были связаны с развитием сильного кровотечения. Заключение. Кровотечение при ТОП-ПЗ тесно связано с нарастанием летальности. Инфицированный некроз усиливает разрушение сосудистой стенки, что способствует развитию кровотечения. Кровотечение в просвет полых органов может указывать на эрозию прилегающих внутренних органов.
Литература
1. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis // Pancreatology. – 2013. – No 13. (4 Suppl 2). – P. e1–e15. DOI: 10.1016/j.pan.2013.07.063.
2. Mallick B. et al. Impact of timing of presentation of acute pancreatitis to a tertiary care centre on the outcome // Pancreatology. – 2019. – No 19. – P. 143–148. DOI: 10.1016/j.pan.2018.10.005.
3. Manrai M. et al. Outcome of acute pancreatic and peripancreatic collections occurring in patients with acute pancreatitis // Ann. Surg. – 2018. – No 267. – P. 357–363. DOI: 10.1097/sla.0000000000002854.
4. Топузов Э.Э. и др. Хирургическое лечение острого панкреатита: возможности чрескожного дренирования // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2017. – № 8. – С. 91–94. [Topuzov E.E. et al. Surgical treatment of acute pancreatitis: possibilities of percutaneous therapy // Pirogov Russian Journal of Surgery. – 2017. – No 8. – P. 91–94. In Russian]. DOI: 10.17116/hirurgia2017891-94.
5. Gupta V. et al. Hemorrhage complicating the course of severe acute pancreatitis // Ann. Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2020. – V. 24. – No 3. – P. 292–300. DOI: 10.14701/ahbps.2020.24.3.292.
6. Andersson E. et al. Major haemorrhagic complications of acute pancreatitis // Br. J. Surg. – 2010. – No 97. – P. 1379–1384. DOI: 10.1002/bjs.7113.
7. Evans R.P. Et al. Pancreatitis: Preventing catastrophic haemorrhage // World J. Gastroenterol. – 2017. – No 23. – P. 5460–5468. DOI: 10.3748/wjg.v23.i30.5460.
8. Flati G. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention, and treatment // Pancreas. – 2003. – No 26. – P. 8–14. DOI: 10.1097/00006676-200301000-00002.
9. Sharma P.K. et al. Hemorrhage in acute pancreatitis: should gastrointestinal bleeding be considered an organ failure? // Pancreas. – 2008. – No 36. – P. 141–145. DOI: 10.1097/mpa.0b013e318158466e.
10. Wei AL.et al. Early complications after interventions in patients with acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. – 2016. – No 22. – P. 2828–2836. DOI: 10.3748/wjg.v22.i9.2828.
11. Ammori B.J. et al. Haemorrhagic complications of pancreatitis: presentation, diagnosis and management // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 1998. – V. 80. – P. 316–325.
12. Bergert H. et al. Management and outcome of hemorrhage due to arterial pseudoaneurysms in pancreatitis // Surgery. – 2005. – V. 137. – P. 323–328. DOI: 10.1016/j.surg.2004.10.009.
13. Mendelson R.M. Vascular complications of pancreatitis // ANZ J. Surg. – 2005. – No 75. – P. 1073–1079. DOI: 10.1111/j.1445-2197.2005.03607.x.
14. Репин И.Г. и др. Ложная аневризма селезеночной артерии как причина желудочно-кишечного кровотечения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2017. – № 5. – С. 87–90. [Repin I.G. et al. Acute bleeding from upper gastrointestinal tract due to splenic artery pseudoaneurysm in a cavity of pancreatic pseudocyst // Pirogov Russian Journal of Surgery. – 2017. – No 5. – P. 87–90. In Russian]. DOI: 10.17116/hirurgia2017587-90.
15. Balthazar E.J. et al. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging // Pancreatology. – 2001. – No 1. – P. 306–313. DOI: 10.1159/000055829.
16. Labarca E. Early predictors of abdominal hemorrhage among critically ill patients with pancreatitis: a prospective cohort study // Pancreas. – 2018. – No 47. – P. 1027–1032. DOI: 10.1097/mpa.0000000000001135.
17. Banks P.A. et al. Classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. – 2013. – No 62. – P. 102–111. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779.
18. Брехов Е.И. и др. Применение лазера при комбинированных операциях у больных раком желудка // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 1987. – № 7. – С. 70–74. [Brekhov E.I. et al. The use of laser in combined operations in patients with gastric cancer // Pirogov Russian Journal of Surgery. – 1987. – No 7. – P. 70–74. In Russian].
19. Брехов Е.И. и др. Динамическая оментопанкреатостомия в лечении острого деструктивного панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 1991. – № 2. – С. 127–133. [Brekhov E.I. et al. Dynamic omentopancreatostomy in the treatment of acute destructive pancreatitis // Pirogov Russian Journal of Surgery. – 1991. – No 2. – P. 127–133. In Russian].
20. Tang M.Y. et al. MR imaging of hemorrhage associated with acute pancreatitis // Pancreatology. – 2018. – No 18. – P. 363–369. DOI: 10.1016/j.pan.2018.03.004.
21. Shen X. et al. Risk factors and outcome for massive intra-abdominal bleeding among patients with infected necrotizing pancreatitis // Medicine (Baltimore). – 2015. – No 94. – P. e1172. DOI: 10.1097/md.0000000000001172.
22. Law N.M. et al. Emergency complications of acute and chronic pancreatitis // Gastroenterol. Clin. North Am. – 2003. – No 32. – P. 1169–1194. DOI: 10.1016/s0889-8553(03)00089-x.
23. Gupta V. et al. Treatment strategies for bleeding from gastroduodenal artery pseudoaneurysms complicating the course of chronic pancreatitis-a case series of 10 patients // Indian J. Gastroenterol. – 2018. – No 37. – P. 457–463. DOI: 10.1007/s12664-018-0897-y.
24. Balthazar E.J. Complications of acute pancreatitis: clinical and CT evaluation // Radiol. Clin. North Am. – 2002. – No 40. – P. 1211–1227. DOI: 10.1016/s0033-8389(02)00043-x.
25. Udd M. et al. Treatment of bleeding pseudoaneurysms in patients with chronic pancreatitis // World J. Surg. – 2007. – No 31. – P. 504–510. DOI: 10.1007/s00268-006-0209-z.
26. Северцев А.Н. и др. Первый опыт использования эмболизации и системного введения факторов свертывания в комплексном лечении рецидивного аррозивного кровотечения при панкреонекрозе // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2024. – № 1. – С. 133–136. [Severtsev A.N. et al. The first experience of using embolization and systemic administration of coagulation factors in the complex treatment of recurrent erosive bleeding in pancreatic necrosis // Kremlin Medicine Journal. – 2024. – No 1. – P. 133–136. In Russian].