КРЕМЛЕВСКАЯ МЕДИЦИНА
клинический вестник

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

З. Г. Татаринцева — 2023-08-27

Впервые возникшая послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) является наиболее частым осложнением после операции на открытом сердце, частота возникновения которого составляет от 20 до 50% в зависимости от типа операции. В настоящем исследовании мы предположили, что клиническое течение ПОФП связано с отдаленными исходами кардиохирургических вмешательств. В частности, мы предположили, что пароксизмы фибрилляции предсердий связаны с повышенным риском смерти, тромбоэмболических и сердечно-сосудистых событий. В исследование были включены пациенты, прооперированные в кардиохирургическом отделении № 2 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» (Краснодар) в период с 1 января 2020 г. по 1 января 2021 г. За анализируемый промежуток времени открытая операция на сердце (аортокоронарное шунтирование, операция по замене внутрисердечного клапана, сочетание аортокоронарного шунтирования и протезирования клапана) была выполнена 1503 пациентам, у 158 из которых была выявлена ПОФП. Выявлена значительная связь между ПОФП и долгосрочным риском тромбоэмболических осложнений (ишемическим инсультом), но не с острым инфарктом миокарда, летальным исходом или большим кровотечением. Кроме того, в группе пациентов с ПОФП значительно чаще в послеоперационном периоде наблюдались рецидивы фибрилляции предсердий.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕКАРДИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

С. С. Мурашко — 2023-08-27

Риск развития фатальных исходов у пациентов с тромбоэмболическими осложнениями (ТЭО) определяет важность своевременной стратификации вероятности возникновения данных осложнений. Цели исследования – оценка эффективности прогностических моделей (ПМ) c клиническими предикторами ТЭО; разработка комбинированных (использующих клинические предикторы и лабораторные показатели гемостаза в периоперационном периоде) ПМ для определения вероятности развития ТЭО. Материалы и методы. В исследование было включено 174 пациента (средний возраст – 62.74 ± 12.1 года, мужчин 72.4%), которым были выполнены различные некардиальные хирургические вмешательства. Большинство (89.7%) имели одно или несколько сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистые заболевания – 69.5%, сахарный диабет – 28.4%, онкологические заболевания – 32.2%. Оцениваемые конечные точки исследования – ТЭО. Оценку риска послеоперационных осложнений проводили с использованием широко принятых и рекомендованных в настоящее время прогностических шкал и индексов, а также независимых прогностических факторов; мониторинг гемостаза – на основании определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и интегрального теста тромбодинамики (ТД) за сутки до операции, далее – в первые сутки, на третьи-четвертые сутки, на пятые – седьмые сутки послеоперационного этапа. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 2.8.4 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка или Колмогорова – Смирнова. Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполняли при помощи метода логистической регрессии. Точность разработанных ПМ оценивали с помощью ROC-анализа с 95%-ным доверительным интервалом. Качество полученной ПМ определяли по интервалу AUС. Результаты. ТЭО развились у 5 (2.9%) пациентов в течение первых пяти-шести суток после операции. По шкале хирургического риска большинство пациентов (79.9%) имели промежуточный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. С учетом высокого процента полиморбидных пациентов среди исследуемых была рассчитана 10-летняя выживаемость по шкале коморбидности Charlson: у 32.2% пациентов прогнозировалась выживаемость 21%. Согласно оценке физического статуса исследуемых пациентов, рассчитанной по шкале функционального состояния ASA (American Society of Anaesthetists), 94% пациентов были отнесены к группам лиц с умеренной или стабильной выраженной патологией, без потери трудоспособности. По шкале Caprini 96.6% пациентов были определены в группу высокого и очень высокого риска ТЭО. При определении риска развития геморрагических осложнений по рекомендациям Федерации анестезиологов и реаниматологов 92% пациентов были отнесены в группу высокого риска. ROC-анализ показал, что прогностическая значимость независимых факторов риска ТЭО и общепризнанных шкал риска в исследуемой выборке на предоперационном этапе оказалась невысокой, с недостаточной специфичностью и чувствительностью. Прогностическая ценность общепринятой шкалы риска ТЭО Caprini оказалась низкой и статистически недостоверной. Характеристикам моделей среднего или хорошего качества в предсказании ТЭО отвечали наличие или отсутствие онкологического заболевания, шкала коморбидности, продолжительность оперативного вмешательства. Динамика АЧТВ была статистически достоверной только после первых послеоперационных суток и отражала эффективность проводимой профилактической антикоагулянтной терапии. Среди параметров теста ТД наибольшую корреляционную связь с риском развития ТЭО имели скорость роста сгустка, стационарная скорость до операции и плотность сгустка в первые сутки после операции. С использованием данных параметров были разработаны комбинированные ПМ для определения вероятности развития ТЭО.

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПЕРИКАПСУЛЬНОЙ БЛОКАДЫ ГРУППЫ НЕРВОВ НА УРОВЕНЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И АКТИВНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

С. В. Крылов — 2023-08-27

Перикапсульная блокада группы нервов (ПБГН) – относительно новый вид регионарной анальгезии. Данная блокада не является классической блокадой отдельного нерва, а представляет собой разновидность фасциально-футлярной методики анальгезии, основным механизмом которой является блокада мелких нервов, участвующих в иннервации тазобедренного сустава.

Цель. Оценка эффективности использования ПБГН в послеоперационном периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС).

Материалы и методы. Проведено одноцентровое рандомизированное исследование 70 пациентов, которым выполняли первичное ЭТС с формированием двух клинических групп: первая – 36 пациентов, которым проводили ПБГН, вторая (контрольная) – 34 пациента, которым блокаду не проводили. Все пациенты получали мультимодальную схему послеоперационного обезболивания. В работе оценивали уровень боли в покое и при движении через 6–12–24–48 часов после операции с использованием визуально-аналоговой шкалы, регистрировали количество назначаемых наркотических анальгетиков и уровень мобильности пациентов по пройденному расстоянию.

Результаты. Уровень боли в покое и при движении в первые 12 часов был достоверно ниже у пациентов первой группы в сравнении с больными второй группы. На вторые сутки значимых различий в уровне боли отмечено не было. Кроме этого, в группе пациентов с ПБГН отмечено меньшее количество потребляемых опиоидных анальгетиков. Что касается уровня мобильности, то пациенты первой группы в первые 12 часов проходили большее расстояние в пределах палаты, чем пациенты второй группы.

Заключение. Применение ПБГН у пациентов после ЭТС сопровождается меньшей выраженностью болевого синдрома и повышением мобильности в первые 12 часов после операции в сравнении со стандартной схемой обезболивания. Потребность в дополнительном назначении наркотических анальгетиков была меньше у пациентов с регионарной анальгезией, что свидетельствует об опиоид-сберегающем эффекте представленной методики. Использование ПБГН перспективно для совершенствования программы ускоренного восстановления у пациентов при ЭТС.

О ПАТОГЕНЕЗЕ И МЕРАХ МИНИМИЗАЦИИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛИМФОРЕИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Т. И. Грушина — 2023-08-28

Хирургическое вмешательство у больных раком молочной железы (РМЖ) сопряжено с риском возникновения различного рода осложнений, в том числе предсказуемой лимфореи после регионарной аксиллярной лимфаденэктомии и пересечения лимфатических сосудов. Патогенез длительной лимфореи с образованием послеоперационных сером до настоящего времени достоверно не известен.

Цель. Изучить факторы, увеличивающие риск длительной послеоперационной лимфореи у больных РМЖ.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских документов 1938 женщин, больных РМЖ, в возрасте от 20 до 71 года, перенесших противоопухолевое лечение. Исследовали статистическую зависимость частоты случаев длительной послеоперационной лимфореи от ряда факторов: возраста, стадии РМЖ, вида проведенного лечения, коморбидной патологии.

Результаты. Длительная лимфорея была выявлена в 26.1% случаев. Увеличению частоты длительной послеоперационной лимфореи способствует наличие у больных сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни (p = 0.03), хронической венозной недостаточности (p = 0.006), болезней обмена веществ (p = 0.01), а также возраст больных (p = 0.041) с восходящим возрастным трендом с максимальной частотой (34.3%) лимфореи в период климактерия. На частоту длительной лимфореи не оказывают влияния стадия РМЖ (p = 0.056), вид операции (p > 0.05) и метод неоадъювантного лечения (p > 0.05).

Заключение. На частоту длительной послеоперационной лимфореи не оказывают влияния стадия РМЖ, вид операции и метод неоадъювантного лечения, а увеличению ее частоты способствует наличие у больных сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и болезней обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), обусловленных нарушениями гормональной регуляции и развитием эндотелиальной дисфункции в период климактерия.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СЕПСИС-АССОЦИИРОВАННЫМ РАБДОМИОЛИЗОМ

Д. Е. Кутепов — 2023-08-28

Цель. Определение частоты возникновения сепсис-ассоциированного рабдомиолиза (САРМ), влияния экстракорпоральной детоксикации (ЭД) на летальность и оценка диагностической возможности ультразвукового исследования – соноэластографии у больных с сепсисом.

Материалы и методы. В исследование было включено 26 больных (12 мужчин, 14 женщин) с диагнозом «САРМ». Возраст больных колебался от 46 до 92 лет (средний возраст – 73.1 ± 2.1 года). Посевы биологических сред были положительными у 73.0% больных. У 88.5% больных наблюдалось острое почечное повреждение (ОПП) (стадия 2.9 ± 0.05 по шкале Acute Kidney Injury Network). Тяжесть состояния больных по шкале Sepsis-related Organ Failure (SOFA) составила 10.3 ± 0.8 балла. Показаниями для начала ЭД были тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA > 4 баллов, вторая-третья стадия ОПП по шкале AKIN, уровень прокальцитонина >2 нг/мл, повышение креатинфосфокиназы в шесть раз и миглобина в 10 раз выше нормы. ЭД включала гемодиафильтрацию, комбинацию гемодиафильтрации + гемосорбции и гемосорбцию с системой СytoSorb^®. Эффективность проводимой терапии оценивали по двум критериям: динамике лабораторных показателей (прокальцитонин, С-реактивный белок, мочевина, креатинин, креатинфосфокиназа, миоглобин) и по показателям 28-дневной летальности и внутрибольничной летальности. Состояние четырехглавой мышцы бедра у больных САРМ оценивали по данным УЗИ-контроля на аппарате Acuson 2000 (Siemens, Германия). Во время исследования определяли эхогенность и структуру мышечной ткани, ее эластичность, а также количественные плотностные характеристики.

Результаты. У всех больных с САРМ наблюдались признаки полиорганной недостаточности, у большинства – ОПП. На фоне проведения сеансов ЭД отмечено достоверное снижение маркеров сепсиса, ОПП и САРМ. По результатам УЗИ определяли стертость мышечного рисунка, наличие мозаично расположенных гипоэхогенных зон – очагов миолиза. В зависимости от исхода заболевания всех больных ретроспективно разделили на две группы: пациенты, выписанные из стационара (первая группа), и больные, у которых наступил летальный исход (вторая группа). Анализ динамики лабораторных показателей первой группы показал статистически значимое снижение исследуемых параметров на всех этапах наблюдения. У больных второй группы наблюдалось повышение прокальцитонина до 17.4 (3.2–39.0) нг/мл (четвертые сутки) и С-реактивного белка с 91 (68–178) до 119 мг/л (восьмые сутки). 28-дневная и внутрибольничная летальность составила 38.5 и 50.0% соответственно.

Заключение. Частота развития САРМ составила 27.4% среди всех больных сепсисом, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии. Применение ЭД, включая гемосорбцию, позволило снизить прогнозируемую летальность на 30.5% (28-е сутки) и на 19% (внутрибольничная) соответственно.

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ В ТРАВМОЦЕНТРЕ ПЕРВОГО УРОВНЯ

Я. В. Гаврищук — 2023-08-28

Применение интервенционных лучевых методов привело к широкому внедрению в клиническую практику рентгенохирургических методов лечения, но на данный момент имеется недостаточно данных об их эффективности при закрытой травме паренхиматозных органов живота.

Цель. Анализ результатов лечения пострадавших с закрытой травмой паренхиматозных органов живота с использованием высокотехнологических гибридных диагностических и хирургических технологий.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 213 гемодинамически стабильных пострадавших с закрытыми повреждениями паренхиматозных органов живота при изолированной и сочетанной травме в травматологическом центре первого уровня в период с января 2014 по сентябрь 2022 г. При поступлении для выявления признаков повреждений паренхиматозных органов проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) по протоколу FAST. Повреждения органов оценивали по шкалам объективной оценки тяжести AIS, ISS, Ю.Н. Цибина, ВПХ-П, тяжесть состояния – по шкале ВПХ-СП. Степень повреждения органов определяли по шкале AAST. В основную группу вошли 118 пострадавших, которым кроме УЗИ выполняли компьютерную томографию (КТ) с контрастированием и при наличии признаков повреждения сосудов использовали ангиографию и эмболизацию поврежденного сосуда. Контрольную группу составили 95 пострадавших, получавших традиционную диагностику и лечение: проведение УЗИ, лапароцентеза и лапаротомии. Группы были сопоставимы по тяжести травмы и тяжести состояния. Результаты лечения оценивали по показателям количества открытых операций, частоте осложнений, длительности госпитализации, летальности.

Результаты. В основной группе отмечено снижение количества выполняемых лапароскопий и лапаротомий с помощью неоперативных и эндоваскулярных методов лечения. Спленэктомии были выполнены в основной группе у 18 (30%), в контрольной – у 44 (84.6%) пациентов (p < 0.001). Успешное консервативное лечение проведено у 48.3% пациентов в основной группе в сравнении с 12.6% в контрольной (p < 0.001). При повреждении селезенки только в основной группе удалось провести консервативное лечение (55% больных). При повреждении печени консервативное лечение было проведено у 44.7% в основной группе в сравнении с 9.7% в контрольной (p < 0.001). Эндоваскулярное лечение при травме селезенки проведено у 9 (15%), печени – у 1 (2.1%), при травме почки – 1 (3.0%) пациенту. В основной группе отмечено существенно меньшее количество местных осложнений по сравнению с контрольной группой (p = 0.003). По частоте висцеральных и генерализованных осложнений, длительности госпитализаций, а также по летальности статистически значимых различий выявлено не было. Общая летальность составила 10.3%, ее причины: инфаркты, ТЭЛА, тяжелый сепсис.

Заключение. Применение КТ с контрастированием и рентгенхирургическими методами лечения у гемодинамически стабильных пациентов с повреждениями паренхиматозных органов было эффективно: отмечено достоверное снижение количества лапароскопий, лапаротомий и местных осложнений при их использовании по сравнению с традиционной тактикой.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕМБРАНОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Р. А. Пахомова — 2023-09-02

Цель. Оценка влияния мембранопротекторов на лабораторные показатели и мембрану эритроцита больных острым панкреатитом (ОП) средней степени тяжести.

Материалы и методы. В исследование были включены больные с диагнозом ОП средней степени тяжести. Контрольную группу составили 30 больных, получавших стандартное, общепринятое в России лечение ОП. В основную группу был включен 31 больной, которым дополнительно к стандартному лечению добавляли мембранопротектор этилметилгидроксипиридина сукцинат (Нейрокс) 500 мг два раза в сутки в виде в/в инфузии. Группы были сопоставимы по возрасту, степени тяжести и объему поражения поджелудочной железы. Оценку клинико-лабораторных показателей и результатов атомно-силовой микроскопии (АСМ) эритроцитов выполняли при поступлении и на седьмой и 14-й день от начала лечения.

Результаты. В основной группе по сравнению с контрольной отмечено статистически значимое снижение сахара, креатинина, мочевины, амилазы крови и амилазы мочи на седьмые и на 14-е сутки от начала лечения; при АСМ мембраны эритроцитов выявлено статистически значимое уменьшение глубины эрозий/язв на седьмые и 14-е сутки и количества эрозий/язв на 14-е сутки. Использование мембранопротекторов при лечении больных ОП продемонстрировало ранние сроки улучшения клинико-лабораторных показателей и восстановления целостности мембраны эритроцитов больных.

Заключение. Применение мембранопротекторов при лечении ОП вполне правомочно считать патогенетически обоснованным методом лечения. Исследование морфологии эритроцита и его цитоскелета с помощью АСМ позволяет оценить эффективность выбранного метода лечения.

ВОЗМОЖНОСТИ ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

Е. В. Игнатьева — 2023-09-02

Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (НКИ) осложняет лечение и ухудшает прогноз у пациентов с гематологической патологией, поэтому у данной группы пациентов важна предконтактная экстренная профилактика, для которой одобрен препарат рекомбинантных человеческих моноклональных антител (АТ) класса IgGIk тиксагевимаб + цилгавимаб.

Цель. Изучение динамики и длительности выработки АТ к SARS-CoV-2 на введение комбинации тиксагевимаб + цилгавимаб у пациентов с гематологической патологией, определить уровень защитных АТ класса IgG к S-белку SARS-CoV-2, достаточный для предотвращения заражения COVID-19.

Материалы и методы. В исследование вошли 44 пациента с гематологическими заболеваниями (лимфома – 65.9%, множественная миелома – 25%, острый лейкоз – 9.1%), проходивших лечение в гематологическом центре и получивших комбинацию тиксагевимаб 150 мг + цилгавимаб 150 мг в качестве экстренной профилактики COVID-19. Исследовали АТ класса IgG к S-белку SARS-CoV-2 (количественный метод, BAU/мл) и АТ класса IgM к S- и N-белкам SARS-CoV-2 (полуколичественный метод, коэффициент позитивности (КП)).

Результаты и обсуждение. Исследования АТ проводили исходно и через три – семь дней, через один, три, шесть месяцев после введения комбинации тиксагевимаб + цилгавимаб. Пациенты были разделены на три группы по исходному (до введения комбинации тиксагевимаб + цилгавимаб) уровню защитных АТ: первая – уровень АТ класса IgG к S-белку SARS-CoV-2 менее 150 BAU/мл у 36,4% пациентов; вторая – достаточный уровень защитных АТ от 150 до 550 ВAU/мл у 27.3% пациентов и третья – уровень АТ класса IgG к S-белку SARS-CoV-2 более 550 ВAU/мл 36.4% пациентов. Установлено, что пациенты, перенесшие COVID-19 или вакцинированные в течение полугода, имеют более высокий уровень АТ класса IgG к S-белку SARS-CoV-2. В первый месяц после введения исследуемого препарата 93.75% пациентов имели АТ к SARS-CoV-2 IgG более 2000 BAU/мл. Отмечено снижение уровня АТ, начиная с третьего месяца после введения исследуемого препарата. COVID-19 заболели 7 (15.9%) пациентов в течение одного-двух месяцев после введения исследуемого препарата. Общая летальность в исследовании составила 18%.

Заключение. На фоне введения комбинации тиксагевимаб + цилгавимаб снижается заболеваемость НКИ у гематологических пациентов. Для обеспечения достаточного иммунного ответа уровень защитных АТ класса IgG к S-белку у гематологических пациентов должен быть более 550 BAU/мл. Пациенты, перенесшие в течение полугода НКИ или вакцинированные, имеют более высокий уровень защитных АТ, поэтому до введения комбинации тиксагевимаб + цилгавимаб наобходимо исследовать АТ класса IgG к S-белку. После введения комбинации тиксагевимаб + цилгавимаб необходимо мониторировать уровень АТ класса IgG к S-белку каждые три месяца.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА

М. Г. Вершинина — 2023-09-03

К настоящему времени накоплено достаточное количество актуальных для клиницистов данных о метаболизме и биологических эффектах витамина D и паратиреоидного гормона (ПТГ), значимо влияющих на метаболизм кальция и участвующих в механизмах регуляции костного гомеостаза, однако подходы к оценке статуса лабораторных маркеров среди профессиональных сообществ в ряде европейских стран противоречивы.

Цель. Определить клиническую ценность корреляции лабораторных маркеров фосфорного кальциевого обмена и их значимость для оценки статуса витамина D.

Материалы и методы. В исследование были включены результаты определения 25(ОН) витамина D (25(ОН)D), ПТГ, общего и ионизированного кальция (Са) у 4090 пациентов, проходивших плановое обследование на базе лаборатории SmartLab в период с июля 2021 г. по декабрь 2022 г. Все больные были разделены на группы в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по интерпретации концентраций 25(OH)D (первая группа < 10 нг/мл; вторая группа < 20 нг/мл; третья группа ≥ 20 и < 30 нг/мл и четвертая группа – 30–100 нг/мл). Пятая группа (> 100 нг/мл) была исключена из исследования в связи с малочисленностью (восемь человек). Проведено сравнение концентрации 25(OH)D и ПТГ, кальция общего, кальция ионизированного в четырех группах пациентов. Концентрации лабораторных маркеров оценивали следующим образом: 25(OH)D определяли методами иммунохимии с использованием автоматического анализатора и высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ-МС/МС); ПТГ – иммунохемилюминесцентным сэндвич-методом; кальций общий – арсеназным методом на автоматическом биохимическом анализаторе; кальций ионизированный – ионселективным методом.

Результаты. Адекватные уровни витамина D (30–100 нг/мл) встречались только у 40% участников исследования, остальные имели уровни 25(ОН)D < 30 нг/мл. 25(OH)D и ПТГ во всей когорте имели слабую отрицательную корреляцию (rho = -0.141 [-0.171, -0.111], p < 0.0001). Медиана ПТГ в первой, второй, третьей и четвертой группах составила 59.8 [50.9, 70.0], 48.5 [46.4, 50.4], 41.6 [40.1, 43.1], 40.2 [38.4, 41.7] соответственно. 25(OH)D и кальций общий во всей когорте имели слабую отрицательную корреляцию (rho = -0.105 [-0.138, 0.0719], p < 0.0001) в отличие от кальция ионизированного (rho = 0.0101 [-0.0336; 0.0538], p = 0.6505). Медиана Cа общего в первой, второй, третьей и четвертой группах составила 2.38 [2.26, 2.45], 2.42 [2.34, 2.50], 2.44 [2.36, 2.52], 2.44 [2.36, 2.52] соответственно. Различия в группах по критерию Крускала – Уоллиса достоверны (р < 0.000001), за исключением кальция ионизированного. При сравнении корреляции ПТГ и кальция общего и ПТГ и кальция ионизированного в обоих случаях была выявлена слабая отрицательная корреляция (rho = -0.105 [-0.138, -0.0719] и rho =-0.114 [-0.157, -0.0702] соответственно). Была показана высокая согласованность двух методов (иммунохимического и ВЭЖХ-МС/МС) определения концентрации 25(OH)D. Passing – Bablok regression: иммунохроматографический анализ – 1.02 × ВЭЖХ-МС/MC - 1.32, где 95%-ный доверительный интервал (ДИ) для a (slope) [-4.2333 to 1.1294], 95% ДИ для b (intersept) [0.9216 to 1.1515].

Заключение. Оценку статуса такого лабораторного маркера, как витамин D, важно проводить с учетом других лабораторных показателей состояния фосфорно-кальциевого обмена. Требуются дополнительные популяционные исследования для определения клинической значимости комплексного исследования 25(ОН) витамина D, ПТГ, кальция общего и кальция ионизированного.

ГАЛЕКТИНЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ: АССОЦИАЦИЯ ИХ СОДЕРЖАНИЯ С КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ ОПУХОЛИ И ПРОГНОЗОМ

Н. Е. Кушлинский — 2023-09-03

Ввиду многогранности онкологических заболеваний функциональная роль галектинов достаточно противоречива, однако для многих типов новообразований маркер играет роль промотора опухолевого роста.

Цель. Анализ содержания галектинов-1, -7, -9 в сыворотке крови больных колоректальным раком (КРР) и их ассоциации с клинико-морфологическими характеристиками опухоли и прогнозом.

Материалы и методы. В исследование были включены 140 больных КРР, гистологически аденокарцинома толстой кишки (средний возраст – 60.7 года), и 20 здоровых доноров (средний возраст – 54.7 года). Концентрацию галектинов-1, -7, -9 определяли в сыворотке крови, полученной по стандартной методике до начала специфического лечения, с помощью наборов реактивов для прямого иммуноферментного анализа Human Galectin-1, -7, -9 Quantikine ELISA (R&D Systems) в соответствии с инструкциями производителя. Измерения проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе BEP 2000 Advance (Siemens Healthcare Diagnostics, Германия). Полученные данные обрабатывали с помощью программы GraphPad Prizm 9.0. При сравнении показателей и анализе их взаимосвязей использовали непараметрические критерии Манна – Уитни, Краскела – Уоллиса. Анализ общей выживаемости выполняли по методу Каплана – Майера. Сравнение статистической значимости различий между показателями проводили при помощи логарифмического рангового критерия. Для оценки потенциального влияния различных факторов риска на выживаемость дополнительно выполняли многофакторный анализ с использованием непараметрической модели пропорциональных рисков Кокса. Различия и корреляции считали статистически значимыми при p ≤ 0.05.

Результаты. У больных КРР медиана концентрации галектина-9 была достоверно выше, чем в группе контроля: 11.05 (8.64–14.83) нг/мл в сравнении с 9.61 (6.73–13.03) нг/мл (р = 0.049). По содержанию галектина-1 и галектина-7 достоверных различий получено не было. Провели анализ диагностической информативности исследованного содержания галектинов сыворотки крови с учетом чувствительности и специфичности каждого маркера с помощью построения ROC-кривых и вычисления площади под ними (AUC). Проведенный анализ не выявил значимых ассоциаций с клинико-морфологическими характеристиками опухоли больных КРР, однако необходимо отметить тенденцию к повышению содержания галектина-9 в сыворотке крови пациентов с отдаленными метастазами и при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки (T3–T4). Однофакторный анализ выявил благоприятную прогностическую значимость галектина-7 (p = 0.05). Для галектина-9 наблюдали тенденцию к благоприятному прогнозу при высоких уровнях маркера. Регрессионный анализ уровней исследованных галектинов методом Кокса показал отсутствие прогностической значимости содержания галектинов-1, -7 и -9 в сыворотке крови больных КРР. Обнаружили прямую корреляционную связь между уровнями галектина-1 и галектина-9 (r = 0.216, p = 0.01), для галектина-7 такой закономерности не выявлено.

Заключение. Необходимо продолжить исследование галектинов у больных КРР в сочетании с другими биохимическими маркерами для разработки комплексных диагностических панелей в клинической онкологической практике.

БИОМАРКЕРЫ НАРУШЕНИЯ АНГИОГЕНЕЗА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

А. А. Селиверстова — 2023-09-03

При преждевременных родах и послеродовом повреждении развивающегося легкого нарушаются процессы ангиогенеза и альвеоляризации, что приводит к упрощению дистального воздушного пространства легких. Исследования биомаркеров ангиогенеза могут быть полезны для выявления младенцев с большей вероятностью развития бронхолегочной дисплазии (БЛД).

Цель исследования. Определить значимые биомаркеры ангиогенеза в формировании БЛД у недоношенных детей для совершенствования прогнозирования и ранней диагностики данного заболевания.

Материалы и методы. В исследование было включено 65 недоношенных детей, находящихся на госпитализации в отделении патологии новорожденных и детей раннего детского возраста ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» (Москва). Все пациенты были разделены на две группы: сформировавшие БЛД – 46 (71%) пациентов и не сформировавшие данное заболевание – 19 (29%) пациентов. Для исследования наиболее значимых биохимических маркеров ангиогенеза в сыворотке крови использовали метод иммуноферментного анализа.

Результаты. Получены следующие достоверно значимые результаты: уровень PDGF в группе детей с БЛД оказался на 30% ниже, чем в группе детей без БЛД (3180 против 4783 пг/мл); уровень PECAM-1 – на четверть выше в основной группе (3624.3 пг/мл), чем в контрольной группе детей без БЛД (2724 пг/мл); уровень CTGF в группе детей с БЛД практически в два раза (217.3 пг/мл) превышал уровень в группе детей без БЛД (117.3 пг/мл).

Заключение. Получено значимое превышение уровней некоторых ключевых биомаркеров ангиогенеза у детей с БЛД, а также определенная тенденция в изменении уровня других биомаркеров, играющих существенную роль в патогенезе БЛД, в том числе в процессах альвеоляризации и формировании микрососудистого русла легких.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

А. Г. Шулешова — 2023-09-04

Цель. Оценить эндоскопические, морфологические проявления гастродуоденопатий, статус Helicobacter pylori (Нр) и секреторную функцию у больных с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.

Материалы и методы. Обследовано 118 больных с атеросклерозом непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в возрасте от 45 до 89 лет. Группу сравнения составили 120 больных без атеросклероза непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. Больные обеих групп имели атеросклероз коронарных артерий. Состояние слизистой оболочки пищевода (СОП), желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки оценивали с помощью эндоскопического исследования, выполняли биопсию слизистой пищевода и желудка для морфологического исследования и определения Нр-инфекции. Определение кислотной продукции выполняли методом эндоскопической рН-метрии. Для верификации окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей брюшной аорты использовали ультразвуковое допплерографическое исследование в качестве скринингового метода, компьютерную томографическую ангиографию, аортографию непарных висцеральных ветвей брюшной аорты с применением мультиспиральной компьютерной томографии.

Результаты. При эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ у пациентов с верифицированным диагнозом хронической абдоминальной ишемии в 94.2% случаев отмечена атрофия СОЖ (очаговая или диффузная). Эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) СОЖ сочетались с атрофическими изменениями слизистой: эрозией желудка – у 55.1% пациентов, язвой желудка – у 27.1% пациентов. Частота выявленных очаговых изменений СОП составила 27.9%, а СОЖ – 54.1% в основном вследствие кишечной метаплазии.

Заключение. В результате проведенного исследования сформулированы основные диагностические критерии, характерные для ЭЯП ишемической этиологии.

ВЛИЯНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА VDR НА ПОКАЗАТЕЛИ ИНТЕНСИВНОСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ КАРИЕСА ЗУБОВ

С. Н. Тихонова — 2023-09-04

В развитии кариеса и минеральной плотности тканей зуба имеет значение показатель витамина D и регулирующий его уровень ген VDR . Полиморфизм гена, определяющий чувствительность рецепторов, влияет на результаты стоматологической заболеваемости.

Цель. Изучение влияния полиморфизма гена VDR на показатели распространенности, интенсивности кариеса.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 100 человек в возрасте от 20 до 30 лет. При проведении анализа гена VDR сформированы группы с полиморфизмом высокой, средней, низкой чувствительности рецепторов. Изучали влияние полиморфизма гена на показатели распространенности, интенсивности кариеса, гигиенический индекс ИГР-У, лабораторный уровень 25(ОН) витамина D в каждой группе.

Результаты. Установлена взаимосвязь между полиморфизмом гена VDR и показателями интенсивности, распространенности кариеса.

ВЛИЯНИЕ ШИРОКОПОЛОСНОГО ИМПУЛЬСНОГО СВЕТА НА СОСТАВ МИКРОБИОТЫ КОЖИ У ПАЦИЕНТОВ С АКНЕ

А. Р. Назаренко — 2023-09-04

До настоящего времени не исследованы роль микробиоты кожи при различных клинических формах акне, а также влияние методов терапии на состав микробиоты кожи, участвующей в патогенезе акне. В то же время перспективным является использование широкополосного импульсного света, механизм действия которого основан на способности излучения проникать в биоткани и избирательно воздействовать на различные структуры, вызывая противовоспалительное и репаративное действие, а также оказывать положительный эффект на микробиоту кожи.

Цель исследования. Изучить эффективность применения комбинированного метода терапии широкополосным импульсным светом и низкими дозами миноциклина у пациентов с папуло-пустулезной формой акне среднетяжелой степени тяжести, с учетом состава микробиоты кожи.

Материалы и методы. В исследование было включено 100 больных с папуло-пустулезной формой акне среднетяжелой степени тяжести в возрасте от 18 до 45 лет, из них женщин – 76%. Длительность заболевания варьировала от года до 15 лет и в среднем составила 8.9 ± 0.8 лет. В зависимости от исходного нарушения микробиоты кожи, которую исследовали с помощью метода газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХМС), были сформированы две равные группы: первая группа с исходно измененными показателями ГХМС – гиперколонизацией Staphylococcus aureus и грибов рода Malassézia – 50 пациентов и вторая группа – 50 пациентов с неизмененным составом микробиоты кожи. Каждая группа была разделена на две подгруппы, по 25 человек в каждой, в зависимости от вида терапии: одним применяли только медикаментозную терапию (миноциклин в суточной дозировке 50 мг в течение 10 недель и наружный препарат из группы ретиноидов), в другой – проводили комбинированное лечение – медикаментозная терапия и широкополосный импульсный свет (один раз в две недели курсом четыре – шесть процедур). Изучали корреляционную зависимость между нарушениями микробиоты кожи и риском формирования рубцов постакне, а также влияние комбинированного лечения на состав микробиоты.

Результаты. Анализ данных ГХМС показал, что гиперколонизация S. aureus и грибов рода Malassézia характерна для тяжелой степени тяжести акне и может рассматриваться как фактор риска развития рубцов постакне: выявлена связь тяжелых форм акне и риска формирования рубцов постакне с гиперколонизацией S. aureus (р = 0.013) и грибов рода Malassézia (р = 0.019).

Заключение. Применение комбинированного лечения с применением низких доз миноциклина и широкополосного импульсного света положительно влияет на качественный состав микробиоты кожи у пациентов с исходно измененными показателями ГХМС и не вызывает отрицательных изменений у пациентов с исходно не измененными показателями ГХМС.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ДИСТРЕСС И ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ COVID-19

Л. П. Соколова — 2023-09-04

Исследования и анализ психоэмоционального статуса пациентов во время пандемии, психовегетативных реакций во время болезни очень важны с целью улучшения профилактики осложнений и улучшения восстановления.

Цели исследования. Изучение связи тревожных расстройств (страха COVID-19) с травматическим дистрессом и развитием психовегетативных патологических реакций, а также оценка применимости шкал в их диагностике.

Материалы и методы. Проанализированы данные 463 человек, в том числе пациенты медицинских заведений, перепрофилированных для лечения COVID-19 (66 человек) с использованием шкалы страха COVID-19 (Fear of COVID-19 Scale, 2020), теста воздействия стрессовых событий М. Хоровитца (Impact of Event Scale), адаптированного в России М.Ш. Магомед-Эминовым).

Результаты. Выявлена сильная корреляция тревожных расстройств по шкале страха COVID-19 с данными по Impact of Event Scale (p = 0.427, p < 0.001), а также с социодемографическими характеристиками (полом, возрастом).

СТРАТЕГИЯ FAST TRACK ПРИ ПЛАНОВОМ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Е. Н. Зарубина — 2023-09-04

Количество кесаревых сечений в мире возросло и не имеет тенденции к снижению. Практически каждые третьи роды проходят абдоминально, и шансов на существенное снижение показателя немного. Хирургический метод может сопровождаться осложнениями, и одной из основных клинических задач является их предупреждение. Комплексом мер, позволяющим существенно уменьшить частоту осложнений благодаря применению современных технологий, является методика fast track. Эта методика включает в себя меры на всех этапах периоперационной подготовки, что способствует эффективному проведению хирургического вмешательства, предотвращению операционных осложнений, быстрому восстановлению пациентки в послеоперационном периоде, своевременному налаживанию лактации с грудным вскармливанием и дает женщине ощущение полного материнского благополучия, не отличающегося от нормальных самопроизвольных родов.

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНОМ ГЛОТОЧНОМ КОЛЬЦЕ У ДЕТЕЙ

В. Н. Агафонов — 2023-09-04

Операции на лимфоэпителиальном глоточном кольце являются одними из самых распространенных хирургических вмешательств в детской лор-практике. При этом послеоперационная боль является обычным явлением при данном типе вмешательств и зачастую может быть продолжительной. Несмотря на большое количество доступных ненаркотических анальгетиков, которые часто используются в комбинации с другими лекарственными препаратами, достижение адекватного уровня обезболивания до сих пор остается нерешенной проблемой. Кроме того, возникают вопросы, касающиеся безопасности и эффективности наиболее часто используемых анальгетических препаратов, что приводит к появлению различных схем лечения с противоречивыми результатами. Целью данного обзора является обобщение современной научной литературы по изучению различных схем фармакотерапии при операциях на лимфоэпителиальном глоточном кольце у детей, основанной на комбинации лекарственных препаратов для максимально эффективного контроля послеоперационной боли и минимизирования потенциального вреда с учетом индивидуального подхода к пациентам.

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

И. Э. Мусаев — 2023-09-04

Цель. Провести аналитический обзор литературных данных по консервативным методам лечения эректильной дисфункции (ЭД) у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии.

Материалы и методы. В обзор включены данные из электронных баз Scopus, Web of Science, MedLine, Wiley, World Health Organization, The Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, elibrary, CyberLeninka, disserCat.

Результаты. Представлены многочисленные методы и их сочетание: фармакотерапия, упражнения для укрепления мышц тазового дна, низкоинтенсивная локальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия, транскраниальная электростимуляция, ГБО.

Заключение. В результате проведенного обзора выявлено, что на сегодняшний день не существует единых подходов к формированию программы реабилитации больных раком предстательной железы с ЭД. Физические методы восстановления широко используются, но не представляется возможным сделать вывод о наиболее эффективном методе лечения из-за большой неоднородности протоколов исследований.

ГЕНДЕРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕГАТИВНОЙ СИМПТОМАТИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ШИЗОФРЕНИЕЙ

Н. Н. Петрова — 2023-09-04

Приведен нарративный обзор литературы, осуществленный в системах PubМed и Google. Использованы ключевые слова: шизофрения, функциональный исход, негативная симптоматика, гендер. Критерии включения: рандомизированные клинические исследования, метаанализы и систематические обзоры, релевантные полнотекстовые статьи. Критерии исключения: статьи низкого качества. Терминология статьи соответствует используемой во включенных в обзор публикациях. В статье проанализированы представления о негативной симптоматике и исходах шизофрении, приведены гендерные различия негативной симптоматики и функционирования пациентов с шизофренией, сделан вывод о том, что учет гендерных особенностей заболевания будет способствовать оптимизации функционального исхода заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОСЛЕРОДОВОГО ПСИХОЗА: ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА. ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА

Е. Д. Кочерева — 2023-09-04

В статье представлен клинический случай послеродового психоза, развившегося у больной с преэклампсией и эклампсией. Интерес к клиническому случаю вызван возникшими у клиницистов сложностями в дифференциальной диагностике психотического расстройства, манифестирующего в послеродовом периоде у пациентки с эклампсией. В статье приведен подробный клинический разбор с дифференциальной диагностикой между соматогенным (экламптическим) психозом и соматогенно спровоцированным случаем шизофренического психоза в рамках приступообразно-проградиентной формы течения эндогенного заболевания. Своевременная диагностика и установление верных этиологических факторов развития послеродовых психозов определяют успех в своевременном назначении купирующей и при необходимости поддерживающей психофармакотерапии с учетом соматического состояния роженицы.

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В АРТЕРИИ ПЕРШЕРОНА В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

Н. И. Литвинов — 2023-09-04

Представлена редкая патология – развитие инфаркта мозга в артерии Першерона. По данным источников, частота встречаемости двусторонних таламических инфарктов среди всего структурного повреждения этой области не превышает 5%. В связи с низкой распространенностью заболевание сложно диагностируется, клинические симптомы не имеют классической специфичности для острых нарушений мозгового кровоснабжения. Сложна и дифференциальная диагностика, необходимо исключить токсические, дисметаболические, инфекционные причины поражения. При проведении нейровизуализации (в частности, магнитно-резонансной томографии) имеется характерный признак, позволяющий заподозрить сосудистую причину – V-образный симптом («симптом баттерфляй»). В данном клиническом случае приведен пример неврологических нарушений, которые в совокупности с методами инструментальной диагностики позволили сформировать правильный диагноз, а также определить дальнейшую концепцию лечения пациента.

КРЕМЛЕВСКАЯ МЕДИЦИНАклинический вестник