Гематома гортаноглотки – редкий случай осложнения антикоагулянтной терапии

Аннотация

84Клинический вестник, 1–2016Кремлевская медицинаНепрямые антикоагулянты (НАК) используют-ся в клинической практике более 60 лет [2]. Совер-шенствование диагностики и лечения тромбозови тромбоэмболий, развитие некоторых современ-ных хирургических и терапевтических методов ле-чения, появление новых данных многочисленныхэпидемиологических и клинических исследованийобусловливает увеличение числа больных, кото-рым постоянно или в течение ограниченного вре-мени необходимо принимать НАК. В течение по-следнего десятилетия расширился спектр антико-агулянтов, назначаемых для лечения и профилак-тики тромбоэмболических осложнений. В концеXX века в стационарах для парентерального введе-ния чаще всего использовали нефракционирован-ный и низкомолекулярные гепарины, относящи-еся к антикоагулянтам прямого действия. Амбу-латорно назначали НАК – антагонисты витаминаК, представленные в виде таблетированных форм.Однако в последнее время спектр антикоагулян-тов расширился, появились новые препараты какдля парентерального введения – фондапаринукснатрия (Арикстра), так и назначаемые per os преи-мущественно на амбулаторном этапе – дабигатра-на этексилат (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто),апиксабан (Эликвис). Фондапаринукс натрия от-носится к непрямым ингибиторам фактора Xа, да-бигатрана этексилат непосредственно нейтрализу-ет тромбин, а ривароксабан и апиксабан являютсяпрямыми ингибиторами фактора Xа.Несмотря на появление новых лекарствен-ных средств, для профилактики тромботическихосложнений основным препаратом, назначаемымдлительно на всех этапах лечения, остается варфа-рин. Это связано с целым рядом факторов: отсут-ствием антидотов, недостаточной осведомленно-стью специалистов о новых антикоагулянтах и дис-кутабельностью схем профилактики на основе но-Гематома гортаноглотки – редкий случайосложнения антикоагулянтной терапииИ.Н. Пасечник1, С.А. Бернс2, А.А. Голикова1, П.А. Талызин3,Р.Р. Курганов3, К.В. Зверев3, А.Л. Мясников31ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ,2ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»,3ГБУЗ «Городская клиническая больница им. М.Е. Жадкевича» Департамента здравоохранения г. МосквыПредставлена нестандартная клиническая ситуация, связанная с передозировкой варфарина и развитием гемато-мы гортаноглотки у пациента, страдающего пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, с наличием в анам-незе инфекционного эндокардита аортального клапана и протезирования последнего механическим протезом. Дозапринимаемого варфарина колебалась от 5 до 15 мг/сут, последний раз МНО определялось за 3 мес до развитияосложнения. В день поступления не было возможности определить МНО, поскольку сгусток не образовывался. По дан-ным компьютерной томографии тканей шеи с усилением контрастным препаратом определялось асимметричное су-жение просвета гортаноглотки, утолщение стенки гортаноглотки, надгортанника за счет инфильтрации (кровью?). Со-гласно консультации ЛОР-врача, у пациента имелись отечно-инфильтративный фаринголарингит, подслизистая гема-тома гортаноглотки.Пациент находился в отделении реанимации с учетом возможного возникновения дыхательных нарушений вслед-ствие обструкции дыхательных путей, перелито 600 мл свежезамороженной плазмы. Через сутки от поступления уро-вень МНО составил 2,8, целевые значения МНО достигнуты при назначении варфарина 7,5 мг/сут. Через 6 сут отпоступления полностью купированы явления гематомы гортаноглотки, пациент выписан под амбулаторное наблю-дение. Передозировка непрямых антикоагулянтов является мультидисциплинарной проблемой из-за различной ло-кализации кровотечений. С такими пациентами приходится сталкиваться врачам многих специальностей: хирургам,анестезиологам-реаниматологам, кардиологам, терапевтам. TThe authors describe an atypical clinical case caused by Varfarin overdosage and hematoma development in a patientsuffering of paroxismal atrial fibrillation and having in anamnesis infectious endocarditis of the aorta valve and mechanicalprosthesing of the latter. The dosage of the prescribed Varfarin was from 5 till 15 mg per day. The international normalizationratio (INR) was measured in him three months before this complication. On the day of admission there were no possibility tomeasure INR because a clot had not been formed yet. By CT findings of neck tissues with enhanced contrast an asymmetricnarrowing of laryngeal -pharyngeal lumen and thickening of laryngeal -pharyngeal wall and epiglottis due to infiltration (blood?) were seen. A consulting ENT specialist revealed edematous infiltrative laryngopharyngitis and submucous hematomain the laryngeal -pharyngeal zone.The patient was transferred to ICU because of possible breathing problems due to the obstruction of his airways. Hewas transfused 600 ml of fresh frozen plasma. In a day after the admission INR level was 2.8; target INR levels were achievedafter Varfarin intake in dosage 7.5 mg per day. In 6 days after the admission all symptoms of laryngopharyngeal hematomadisappeared. The patient was discharged from the hospital for out-patient follow-up. The overdosage of indirect antico-agulants is a multidisciplinary problem because bleedings may have various locations. Many physicians face such problem:surgeon, anaesthesiologists, resuscitation specialists, cardiologists, therapeutists.